Skrzywienie prącia

OPERACJA PLASTYCZNA SKRZYWIENIA PRĄCIA SPOSOBEM NESBITA

Wyróżniamy dwa główne typy skrzywień prącia: wrodzone i nabyte.

Wrodzone skrzywienie prącia to stan chorobowy, w którym trzon prącia odchyla się od jego nasady w lewo, prawo, w dół (brzusznie) lub w górę (grzbietowo). Najczęstsze skrzywienie jest w stronę lewą oraz brzusznie. Częstotliwość występowania wrodzonego skrzywienia prącia wśród mężczyzn szacuje się na poniżej 1 %. Zwykle problem zaczyna być zauważany w okresie dojrzewania – przy występowaniu wzwodów. Jego źródłem jest nierównomierny rozwój błony białawej otaczającej ciała jamiste prącia. Gdy skrzywienie prącia jest niewielkie i nie powoduje dyskomfortu przy współżyciu seksualnym, nie wymaga leczenia. Jeżeli jednak utrudnia lub uniemożliwia współżycie, zalecana jest korekta chirurgiczna. Tak się dzieje między innymi przy skrzywieniach powyżej 30 stopni.

Skrzywienie może występować jako wada izolowana lub towarzyszyć innym wadom jak spodziectwo czy wierzchniactwo. Wady te związane są z nieprawidłowym położeniem ujścia zewnętrznego cewki moczowej:

spodziectwo – gdy ujście cewki moczowej znajduje się na brzusznej powierzchni prącia – wówczas dochodzi do skrzywienia prącia w dół
wierzchniactwo – gdy ujście cewki moczowej znajduje się na grzbietowej stronie prącia – wówczas pojawia się skrzywienie prącia w górę

Najczęstszymi przyczynami nabytego skrzywienia prącia są: choroba Peyronie (stwardnienie plastyczne prącia) i urazy. Choroba Peyronie dotyczy zwykle mężczyzn powyżej 50 roku życia. W efekcie choroby Peyronie dochodzi do zwłóknienia, a także zwapnienia fragmentów osłonki białawej prącia, co skutkuje powstaniem wyczuwalnej w prąciu płytki. W pierwszej, tzw. zapalnej fazie choroby płytka jest miękka i bolesna. W drugiej fazie tzw. stabilizacji płytka twardnieje, w rezultacie czego może dojść do skrzywienia prącia, bólu i dyskomfortu przy współżyciu.

Częstotliwość choroby Peyronie szacuje się na 0.4 – 9 %. Przyczyna choroby nie jest do końca wyjaśniona. Przypuszcza się, że mogą nią być liczne mikrourazy błony białawej prącia, które powodują przewlekły stan zapalny związany z włóknieniem i wapnieniem jej fragmentów. Czynnikami sprzyjającymi wystąpieniu choroby Peyronie są: cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia i palenie papierosów.

Do skrzywienia prącia może dojść także w związku ze zbyt krótkim wędzidełkiem, ze skróceniem lub wydłużeniem aparatu wieszadłowego prącia lub po nieleczonym złamaniu prącia.

Wskazaniem do chirurgicznej korekcji skrzywienia prącia jest skrzywienie powyżej 40 stopni lub mniejsze w przypadku skrzywienia brzusznego. Nie jest wskazana interwencja chirurgiczna w sytuacji, gdy pacjent pomimo skrzywienia jest w stanie odbyć satysfakcjonujący stosunek seksualny.

Opis przebiegu proponowanej procedury medycznej

Wykonuję korektę chirurgiczną skrzywienia prącia sposobem Nesbita wraz jego modyfikacjami. Operacja ta polega na wycięciu eliptycznych fragmentów błony białawej po wypukłej stronie skrzywienia prącia. Zazwyczaj wykonuje się to parzyście w 4 do 6 miejscach, jednak tych miejsc może być więcej. Zabieg wykonuje się w znieczuleniu ogólnym lub dolędźwiowym. Trwa 1 do 2 godzin.

W większości przypadków zabieg rozpoczyna się od denudacji prącia celem uzyskania dostępu do powięzi głębokiej prącia (Buck’a) i błony białawej. Denudacja polega na wykonaniu okrężnego cięcia na skórze prącia, pod rowkiem zażołędnym. Następnie skórę prącia wraz z podskórną błoną mięśniową oraz powięzią powierzchowną Colles’a ściąga się w dół, czyli ku nasadzie prącia, tak aby odsłonić powięź głęboką Buck’a. W wielu przypadkach konieczne jest wykonanie obrzezania celem zmniejszenia ryzyka powikłań miejscowych. Następnie wytwarza się „sztuczny wzwód” za pomocą wlewu 50 do 100 ml soli fizjologicznej do ciał jamistych prącia poprzez wenflon lub „motylek” wprowadzony poprzez żołądź. Po uzyskaniu wzwodu oznacza się miejsca, z których zostaną wycięte eliptyczne fragmenty błony białawej. W przypadku skrzywienia brzusznego zazwyczaj wypreparowuje się grzbietowy pęczek naczyniowo nerwowy. Następnie dokonuje się 4 do 6 (czasem więcej) wycięć błony białawej. Penis zostaje wyprostowany, a brzegi powstałej rany zszyte poprzecznie. W tym celu stosuje się szwy o przedłużonym czasie wchłaniania lub niewchłanialne. Szwy wchłanialne zakłada się na miejsca po wkłuciach na żołędzi. Pod koniec operacji ponownie wywołuje się wzwód, aby ocenić korekcję wady i szczelność szwów. Zabieg kończy się odtworzeniem ciągłości powięzi powierzchownej Colles’a i ciągłości skóry prącia. Pod skórą czasem pozostawiane są dreny rynienkowe. Przez kilka dni stosuje się opatrunek uciskowy, elewację (uniesienie) prącia i antybiotykoterapię. Opatrunek powinien być zmieniany codziennie. Dreny rynienkowe usuwa się zazwyczaj w 1 i 2 dobie po zabiegu. Zazwyczaj na jedną dobę zakłada się cewnik do pęcherza. Szwy skórne rozpuszczają się po 4-5 tygodniach.

Metoda Nesbita doczekała się kilku modyfikacji:

• Kelamiego – zamiast nacięcia eliptycznego stosuje się nacięcie w kształcie karo

• Perdzyńskiego – wycina się jedynie zewnętrzną (podłużną) warstwę błony białawej, warstwa wewnętrzna (okrężna) pozostaje nietknięta

• Krajki – jak w metodzie Perdzyńskiego, ale warstwę zewnętrzną jedynie nacina się i zszywa ponad zagłębioną jej środkową częścią

Wyboru modyfikacji dokonuje się śródoperacyjnie w zależności od możliwości technicznych i uwarunkować anatomicznych.

Konsekwencje zabiegu

Po zabiegu zawsze występuje mniejszy lub większy ból ze strony rany operacyjnej, jednak zwykle do jego uśmierzenia wystarczają powszechnie dostępne leki przeciwbólowe. Bezpośrednio po operacji występuje obrzęk penisa i zaburzenia czucia. W okresie pooperacyjnym może dość do zakażenia rany i powstania krwiaka.

Pod skórą prącia mogą być wyczuwalne szwy lub zgrubienia.

W 85 % przypadków dochodzi do skrócenia prącia o około 1 do 1.5 cm.

W przypadku skrzywienia dużego stopnia może nie dojść do jego całkowitego wyprostowania. Za sukces uważa się taką korektę, która umożliwi odbycie stosunku seksualnego.

Opis innych dostępnych metod leczenia

Leczenie skrzywienia prącia uniemożliwiającego współżycie jest wyłącznie chirurgiczne. Można zastosować inne metody zabiegowe: Yachii, Essed-Schroeder’a lub Ebbehoja-Metz’a, a także korporoplastyką z poprzecznym nacięciem błony białawej na powierzchni wklęsłej lub jej wycięciem jej fragmentu i uzupełnieniem ubytku np. błoną śluzową jamy ustnej.

W przypadku mniejszych skrzywień, głównie w przebiegu choroby Peyronie zalecane jest leczenie zachowawcze (nie chirurgiczne).

Opis typowych powikłań związanych z proponowanym zabiegiem

Zabieg operacyjny nie przebiega identycznie u każdego chorego. Zależy to od jego budowy anatomicznej, stopnia zaawansowania i lokalizacji choroby, stanu odżywienia, chorób współistniejących, liczby przebytych na prąciu operacji. Różne, trudne do przewidzenia trudności występujące podczas operacji mogą spowodować, że pomimo starań lekarzy podczas operacji, jak i po jej zakończeniu może dojść do wystąpienia powikłań. Do niektórych z nich może dojść podczas zabiegu, do innych w różnym czasie od jej zakończenia

Do powikłań tych należą:

Ból i obrzęk prącia występują zawsze. W celu zmniejszenia tych dolegliwości stosuje się leki przeciwbólowe, przeciwzapalne, antybiotyki i miorelaksacyjne (zapobiegają samoistnym wzwodom). Wysokie ułożenie prącia (elewacja) i opatrunek uciskowy również służą temu celowi.
Krwawienie z rany pooperacyjnej. Zdarza się, że z tego powodu powstaje w miejscu operacji krwiak. Czasami krwiak należy drenować. Bardzo rzadko konieczna jest ponowna operacja w celu zatrzymania krwawienia. Jeszcze rzadziej zachodzi potrzeba przetoczenia z tego powodu krwi.
Zakażenie rany, układu moczowego, zapalenie jądra i/lub najądrza. Zdarza się, że w miejscu operowanym powstaje ropień, który musi być zdrenowany, co wymaga reoperacji. Zakażenie w wyjątkowych przypadkach przebiega nawet w postaci sepsy (krwiopochodnego zakażenia uogólnionego).
Całkowite lub częściowe rozejście się rany pooperacyjnej, niekiedy wymagające ponownej interwencji chirurgicznej.
Przerost blizn pooperacyjnych w zależności od skłonności osobniczych. Czasem na skutek kurczenia się blizny może dojść do uciśnięcia trzonu prącia, niedokrwienia żołędzi, a także powstania załupka lub wtórnej stulejki (gdy nie zostało wykonane przy operacji obrzezanie). W wyjątkowych przypadkach może dojść do martwicy skóry prącia lub/i żołędzi. W takich przypadkach konieczne jest leczenie zabiegowe.
W związku z techniką operacji Nesbita w 85 % przypadków dochodzi do skrócenia prącia o około 1 do 1.5 cm. Owo skrócenie nie ma wpływu na jakość współżycia seksualnego.
Nawrót skrzywienia jest bardzo rzadki. Może się do tego przyczynić sam Pacjent zbyt szybko rozpoczynając współżycie. Od nawrotu skrzywienia należy odróżnić skrzywienie rezydualne, czyli takie, które może pozostać po korekcji skrzywienia znacznego stopnia. Obecność skrzywienia rezydualnego nie wpływa na jakość współżycia.
Zaburzenia czucia na prąciu i żołędzi występują zawsze bezpośrednio po operacji i ustępują w czasie kilku do kilkunastu tygodni.
Uczulenie na leki stosowane w okresie okołooperacyjnym – szczególnie leki stosowane podczas znieczulenia, antybiotyki, środki przeciwbólowe lub środki dezynfekcyjne i materiały opatrunkowe.
Zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B i C (tzw. żółtaczki zakaźnej) lub wirusem HIV. Ryzyko zakażenia powyższymi wirusami jest minimalne, ponieważ stosowany sprzęt w większości jest jednorazowy, wielorazowe narzędzia operacyjne są sterylizowane zgodnie ze standardami obowiązującymi w Unii Europejskiej, a wszelkie preparaty krwi są badane na obecność wirusów.
Uszkodzenia lub oparzenia skóry przez środki dezynfekujące, materiały opatrunkowe lub prąd elektryczny stosowane podczas zabiegu.

Opis przebiegu pozabiegowego, prognozy i powikłań odległych

Po zabiegu chory pozostaje w szpitalu zazwyczaj do 24 godzin. W okresie pooperacyjnym monitorowane są podstawowe funkcje życiowe (ciśnienie krwi, akcja serca, wydolność układu oddechowego). Gwarantuje to maksymalnie bezpieczną opiekę medyczną bezpośrednio po zabiegu i znieczuleniu.

Następnie pacjent będzie wypisany do domu z zaleceniami dotyczącymi trybu życia, zmian opatrunków, niepokojących objawów i późniejszych kontroli.

Po operacji chory może odczuwać dolegliwości bólowe w miejscu rany pooperacyjnej. Należy informować o tym zespół leczący, co pozwoli na dostosowanie dawek leków do indywidualnych potrzeb pacjenta.

W przypadku niepowikłanego przebiegu pooperacyjnego wypis pacjenta do domu następuje zwykle w pierwszej dobie po zabiegu.

Dalsza opieka pooperacyjna sprawowana jest ambulatoryjnie. Częstotliwość wizyt ustala lekarz opiekujący się chorym w poradni.