Opis choroby
Żylaki powrózka nasiennego są częstą patologią spotykaną u mężczyzn. Występują u 14-20 % populacji mężczyzn, w tym aż u 35 % mężczyzn z tzw. niepłodnością pierwotną i u 80% z niepłodnością wtórną. Najczęściej występuje po stronie lewej (78-93 %). Schorzenie polega na poszerzeniu naczyń żylnych (tzw. żył splotu wiciowatego), którymi krew odpływa z jądra. Główną przyczyną tej patologii jest wada zastawek znajdujących się w żyle jądrowej – naczyniu, przez które krew odpływa ze splotu wiciowatego. Częstsze występowanie żylaków po stronie lewej spowodowane jest utrudnionym odpływem krwi żylnej po tej stronie, jako że żyła jądrowa lewa łączy się z żyłą nerkową lewą pod kątem prostym, a po prawej z żyłą główną dolną pod kątem ostrym. Krew, która nie odpływa prawidłowo z jądra gromadzi się w poszerzonych naczyniach. Fakt ten w wieloraki sposób pogarsza proces tworzenia i dojrzewania plemników oraz produkcję testosteronu. Udowodniono, że pogorszenie parametrów nasienia jest zależne od stopnia nasilenia choroby oraz czasu jej trwania. Najbardziej prawdopodobną przyczyną upośledzenia produkcji plemników jest wzrost temperatury w mosznie o 1-2 stopnie C. Około 20 % mężczyzn żylakami powrózka nasiennego będzie miało problem z płodnością, a w jądrze po stronie żylaków dojdzie do uszkodzeń i w efekcie do jego zmniejszenia. Żylaki mogą powodować uczucie dyskomfortu, ciężkości a nawet bólu zwłaszcza po wysiłku oraz dawać niekorzystny efekt wizualny, tzw. bag of worms – worka robaków.
Leczenie operacyjne, niezależnie od drogi dostępu operacyjnego, polega na przecięciu naczyń jądrowych tak, by przez wadliwe zastawki żył jądrowych krew nie cofała się do splotu wiciowatego i nie zalegała w jego poszerzonych naczyniach.
Opis przebiegu operacji
Operację wykonuję metodą mikroskopową z dostępu podpachwinowego Jest to metoda małoinwazyjna, która daje najmniej powikłań głównie w postaci nawrotu żylaków i wodniaka jądra, a jednocześnie jest najbardziej skuteczna. W znieczuleniu ogólnym, po dokonaniu nacięcia w okolicy pachwiny wypreparowuje się powrózek nasienny i przy użyciu lup operacyjnych dających wielokrotne powiększenie preparuje się i wydziela poszerzone żyły jądrowe (tzw. splotu wiciowatego), które następnie podwiązuje się i przecina. Dzięki powiększeniu można wyizolować i zamknąć żylaki jednocześnie oszczędzając tętnice, naczynia chłonne, nerwy, nasieniowód i mięsień dźwigacz jądra. Naczynia limfatyczne są oszczędzone dla uniknięcia powikłań w postaci wodniaka jądra. Na koniec osłonki powrózka oraz warstwy skóry zostają zaszyte i zakładany jest opatrunek. Jeżeli żylaki są obustronne ten same czynności wykonuje się po drugiej stronie z kolejnego cięcia w pachwinie. Po operacji krew żylna będzie odpływała krążeniem obocznym, które będzie się adaptować, aby odpływ krwi żylnej z jądra był adekwatny do napływu. Przecięte, powiększone żyły będą się powoli zmniejszać.
Żadna inna metoda nie wykazuje tak wysokiej skuteczności oraz tak niskiej częstości powikłań i nawrotów.
Badania potrzebne dla prawidłowego postawienia rozpoznania
W celu postawienia rozpoznania, wykluczenia chorób towarzyszących oraz przewidzenia i zapobieżenia ewentualnym powikłaniom wskazane jest, by pacjent miał wykonane następujące badania:
- USG Doppler moszny i jąder z oceną naczyń splotu wiciowatego i dokumentacją zdjęciową.
- USG jamy brzusznej z oceną przestrzeni zaotrzewnowe i dokumentacją zdjęciową.
- Badanie nasienia, zalecane 2 badania w odstępie 3 miesięcy w certyfikowanych laboratoriach i wg zaleceń.
Przygotowanie do operacji
Przed zabiegiem odbędzie się konsultacja z anestezjologiem. Pacjent jest zazwyczaj poddawany ocenie ogólnego stanu zdrowia, w tym badaniom krwi i badaniu USG. Mogą być zalecone inne dodatkowe badania obrazowe. Pacjent otrzymuje również instrukcje dotyczące przerwania przyjmowania niektórych leków i przygotowania do zabiegu, w tym postępowania na czczo przez określony czas przed operacją.
Konsekwencje operacji
Po zabiegu zawsze występuje mniejszy lub większy ból ze strony rany operacyjnej, jednak do jego uśmierzenia wystarczają powszechnie dostępne leki przeciwbólowe.
Zwykle przez kilka, kilkanaście dni po operacji można zaobserwować obrzęk tej strony moszny, po której dokonano operacji. Ustępuje on zwykle samoistnie.
Wykazano, że operacja żylaków powrózka nasiennego zwiększa poziom testosteronu i poprawia jakość nasienia. Parametrami nasienia ulegającymi największej poprawie są: koncentracja plemników oraz ich ruchliwość. Przekłada się to na 2,5-krotny wzrost szansy na uzyskanie ciąży uzyskanej drogą naturalną, a także zwiększa powodzenie technik wspomaganego rozrodu (in vitro).
Poprawę wyników jakości nasienia można zaobserwować najwcześniej po 3 miesiącach od operacji. Po tym czasie żylaki ulegną zmniejszeniu, chociaż duże żylaki wchłaniają się zwykle dłużej, nawet rok. Dolegliwości bólowe, które występowały już przed operacją ustępują zwykle w ciągu pierwszych miesięcy do zabiegu u około 80 % pacjentów.
Należy bardzo wyraźnie podkreślić, że nie zawsze po operacji wystąpi poprawa parametrów nasienia. Ocenia się, że wystąpi ona w różnym stopniu u 60-80% operowanych mężczyzn. Mimo poprawy parametrów nasienia i ustąpienia lub zmniejszenia się żylaków może nie dojść do ciąży, jako że niepłodność ma podłoże wieloczynnikowe. Lepsze rezultaty uzyskuje się u tych mężczyzn, którzy przed zabiegiem mieli większy stopień zaawansowania żylaków.
Ryzyko nawrotu choroby jest różnie opisywane w literaturze światowej. Zwykle waha się na poziomie kilku procent. Najmniejsze jest po leczeniu mikrochirurgicznym – około 1 %, po laparoskopii i operacji otwartej wynosi około 7 %, a po embolizacji ok. 11%. Nawrót wynika z krążenia obocznego naczyniami przebiegającymi poza powrózkiem nasiennym.
Opis przebiegu pooperacyjnego
Po zabiegu chory pozostaje w placówce zazwyczaj 6-8 godzin. W okresie pooperacyjnym monitorowane są podstawowe funkcje życiowe (ciśnienie krwi, akcja serca, wydolność układu oddechowego). Gwarantuje to maksymalnie bezpieczną opiekę medyczną bezpośrednio po zabiegu i znieczuleniu.
Następnie pacjent wypisywany jest do domu z zaleceniami dotyczącymi trybu życia, zmian opatrunków, niepokojących objawów i późniejszych kontroli.
Dalsza opieka pooperacyjna sprawowana jest ambulatoryjnie. Częstotliwość wizyt ustalam indywidualnie.
Wskazane jest wcześniejsze zorganizowanie transportu do miejsca zamieszkania, gdyż̇ w tak krótkim czasie po operacji nie można prowadzić́ pojazdów.
Przez okres ok. 2 tygodni wskazane jest noszenie obcisłej bielizny. Pacjent może wrócić do pracy zwykle 1–2 dni po zabiegu, ale w przypadku pracy związanej z dużą aktywnością fizyczną okres ten przedłuża się zwykle do ok. 2 tygodni. Na okres 2 tygodni zaleca się wstrzymanie aktywności sportowej i współżycia. Szwy zakładam są rozpuszczalne, nie wymagają usuwania. Rozpuszczą się po 4-5 tygodniach.
Po 3 miesiącach można wykonać kontrolne badanie nasienia i USG moszny.
Opis innych dostępnych metod leczenia
Oprócz przedstawionej metody istnieją jeszcze inne metody leczenia żylaków powrózka nasiennego. Wśród nich najczęściej wykonywana laparoskopowa operacja zamknięcia żyły jądrowej. Wadą jej jest duża inwazyjność i spora nawrotowość. Alternatywą jest zabieg polegający na zamknięciu żyły jądrowej na tym samym poziomie co w laparoskopii, lecz na drodze operacji otwartej (wg. Palomo). Metoda ta ma te same powikłania co powyższa, a dodatkowo rana po operacji jest większa, zaś w przypadku występowania żylaków obustronnych konieczne są dwa cięcia.
Żylaki można również poddać embolizacji (zamknięcia światła naczyń od strony ich wnętrza pod kontrolą rentgena), czyli na drodze tzw. radiologii interwencyjnej. Ocenia się, że ta ostatnia metoda jest obarczona największym spośród wymienionych ryzykiem nawrotu choroby. Jej zaletą jest mniejsza inwazyjność zabiegu.
Nie istnieje leczenie farmakologiczne żylaków powrózka nasiennego.